健保制度 / 相關討論

後SARS時代的醫療座談會(4)

健保制度 / 相關討論︰

是要不要做的問題，有沒有勇氣做的問題

曾敏傑教授 ( 台灣醫療改革基金會副執行長 )︰

SARS很明顯的告訴我們，台灣的醫療改革勢在必行。醫療改革要全面進行，必須重新設計遊戲規則，利益重新分配，必然會衝擊到很多現有的既得利益者。健保制度的問題出在哪裏？一般人可能不了解，但是圈內人都非常清楚，現在面臨的是要不要做的問題，有沒有勇氣做的問題，自己願不願意犧牲利益的問題。民眾對台灣的醫療改革具有高度期待，掌握權力的人，既得利益的人如果不願意去改革，我預期下一波SARS還會一再揭開我們醫療弊病更加多的瘡疤。

我在美國到醫院看病，醫師會當著我的面把他的手洗得很乾淨，然後再來為我看診。我們醫療制度、我們的大型醫院，容許醫師在為病人看病之前，不能做這樣簡單而尊重病人的動作嗎？如果連這一點都做不到，都沒有時間做，那還談什麼醫療品質嗎？SARS再來，急診處的感染仍然還會出現，這是可以預期的。對民眾來說，我想絕大多數人都願意付出更多的錢來買醫療，但是誰又能夠為我們監督醫療品質，保證因為我們出更多的錢而生命一定會得到更多的保障呢？
我們的健保制度是建立在腐爛的根基上

謝炎堯教授︰

剛剛曾敏傑教授說，台灣醫療改革的內容一般人可能不太了解，我必須說，十年前健保制度開始籌備，我已經在媒體上預見了現在所有健保今日所發生的種種弊病。

當時負責規劃健保制度的是經建會，我和經建會主委錢復先生很熟，因此向他表達我的憂慮，並且透過關係把我的想法向最高當局反映。顯然我人微言輕，健保還是這樣做了下來。直到張博雅當衛生署長的時候，她才說，我們的健保制度是建立在腐爛的根基上。

因此，臺灣全民健保制度的流弊，民眾並不是不知道。事情演變到現在，問題出在立法委員騙取選票，一心討好民眾；執政黨，不管是過去的國民黨或者是現在的民進黨，都不敢面對現實大力改革。現在大家都在談公投，我認為全民健保制度如何改革，倒是一個可以訴諸公投的主題。

健全轉診制度，建立家庭醫師制度

陳呈峰醫師︰

我認為轉診制度如果要成功的話，必須建立在有一個健全的家庭醫師制度上。一般民眾看病可以選擇診所，也可以選擇醫學中心。大家喜歡到醫學中心看病的原因是因為醫學中心有一點像市集一樣，到這裏想要買的東西，貨色比較齊全。其實病人到醫學中心，並不是去貪圖著更多的檢查，他們也不願意隨便讓別人抽血、照MRI，他最關心的還是醫師能不能看好自己的病。

轉診制度能否做好，取決於我們的家庭醫師制度是不是已經配合上來了。如果一般診所，也都是專科醫師，病人有時候搞不清楚自己得了什麼病，會覺得不如醫學中心去看，什麼多科都有，想到轉掛號哪一科也比較方便。

因此，要健全轉診制度，必須要先建立家庭醫師制度，而建立家庭醫師制度必須從醫學教育做起。一般民眾的印象，對於擁有次專科資格的醫師，認為是比較權威的；而家庭醫師給人「博而不精」的一般印象。家庭醫師對病人的家族醫療史，應該比醫學中心的醫師要來得了解，家庭醫師應如何建立自己在病人心目中的信任程度，樹立自己的價值，也是關鍵問題。

健保實施之初本將轉診制度納入正軌

陳榮基院長︰

臺灣的全民健保實施之初，本來就想要把轉診制度納入正軌。原始的設計是如果病人看病直接跑到醫學中心，病人就必須多付百分之三十的部分負擔；而如果病人到診所看病，就不需要負擔這一筆錢。

這樣的設計，本來多少可以導引病人現在居家附近的診所看病，而不擠到醫藥中心看病，但是當時臺灣的開業醫師過度的希望保護自己的利益，他們於是遊說立法委員，把百分之三十的部分負擔，增加到百分之五十，希望把引導病人到診所看病的誘因大大提高。

此舉引起醫學中心的院長全力反彈，因為他們需要維持相當的門診量，才能生存。因此這些醫學中心的院長就去和當時的衛生署長張博雅攤牌，說明如果百分之五十部分負擔的制度實施，醫學中心就不要加入全民健保。

張博雅擔心如果醫學中心要抽腿，健保制度就做不起來了，於是從健保法裡找出一條規定，允許醫學中心以定額的方法向病人收取費用，結果演變成現在在診所看病一百元，到醫學中心看病一百五十元，差額只有五十元，對民眾來說，沒有多大差別，因此大多數人會選擇到醫學中心看病，轉診制度就這樣「破功」了。我們都已經這樣走過來了，至於要如何再恢復轉診制度的原意，可能就要靠大家的智慧的。

醫師應該教導民眾如何保養身體健康

陳世敏教授︰

對於民眾而言，就醫的習慣既然已經養成，要大家改變實在相當困難，但是轉診制度這一條路是非走不可的。轉診制度無法落實，除了和就醫習慣有關之外，民眾對於家庭醫師角色的認識不足，恐怕也是重要的原因。醫師除了為病人治病之外，也應該教導民眾如何保養身體健康，在生病的時候，應該怎樣尋醫才是合理的。醫學院的醫學教育，應該賦予醫師對民眾宣導健康的任務。

同時我希望台灣醫療改革基金會調查台灣民眾對家庭醫師功能及角色的了解。第二代健保的改革方案，我始終認為必須有一個哲學基礎，並且想辦法讓民眾一下子能夠理解改革的用意，這樣才能得到民眾的支持。我很認同王榮德院長提出的所謂「健康權」的觀念，當大家都有共識，認為健康權是一種天賦人權，民眾的健康就變成醫師和醫院的責任。

健康政策的擬定必須建立在調查數據上

黃達夫院長︰

我非常反對「經營式醫療」(managed care)，我非常樂見美國現行的「經營式醫療」和HMO正在走下坡，不久之後將會被新的醫療制度所取代。過去，我一直很用心地對於世界各國的健保制度做詳細的研究與比較，因此，也對應了我對台灣全民健保制度的一些看法。每一個國家的健保制度都有它的弊病，我們可以說，世界上到目前為止，還沒有出現一個完美的健保制度。

基本上，健保制度只是一個社會透過政府與醫界、保險業者、民眾協商之後，在保障民眾的健康前提下，提出的大家都能接受的辦法。我不認為台灣目前全民健保制度下，所謂的「總額制度」是經過審慎估算的。

合理的「總額制度」應該朝以下的方式來評估︰首先應該從流行病學的角度，詳細列出台灣民眾最經常罹患的疾病種類、發生率高低等。其次，對治療這些疾病，社會可能要付出的代價做精準的估算。比如，糖尿病、高血壓、癌症的病人，要得到妥善的照顧，一個病人要花多少錢，由此統計出我們的社會要付出多少成本，「完美地」照顧全國的病人。

當然這樣的成本，有絕對是我們全體國民負擔不起的。這時候我們將了解，以社會可以負擔的代價，我們不可能對每一種疾病都有完美的照顧，所以必須排出一個優先順序來。而這優先順序是由誰來決定的呢？我想必須由政府、民眾、保險業好好地一起研究。我們看到普通感冒的小毛病，需要花上百分之十七點五，約六百億新台幣的健康預算；而可以令人致命的癌症每年才只有百分之六的全民健康預算，這是合理的觀念嗎？大家都認為值得嗎？全台灣的洗腎人口，每年要花上百分之八的全民健康預算，大家都認為這是對的嗎？或者是我們寧願好好地照顧初期糖尿病的病人，讓他們不至於惡化，一輩子不用洗腎。哪一種觀念大家能接受呢？

另外，我們應該從國民生產毛額 ( GDP )與全民健康預算的比例來看，我們的社會願不願意再多拿出一些經費來照顧大家的健康呢？

美國政府拿出國民生產毛額 ( GDP )的14%用於全民健康照顧、加拿大政府拿出9.7%、丹麥政府拿出9%、日本政府拿出8.9%的總預算來照顧國民的健康，而我們台灣政府為健保只拿出3.11%的金錢，連同我們繳交的健保費及雇主所付的健保金一共加起來才是5.4%。我們應該自問，這是我們要的嗎？這樣的錢可以照顧我們的健康嗎？到底我們的健康政策，是要「買健康」？還是買「疾病治療」？這些都是所謂的二代健保必須要深切考量的問題，以它作為哲學基礎，反映出民眾追求健康所願意承擔的額度。站在醫界的立場，我們應該為這個社會著想，創造一個民眾得到健康，醫師贏得尊嚴的環境。

我們的健康政策的擬定，必須建立在調查數據上。我曾經想要知道臺灣的糖尿病人有多少，怎麼找都沒有確切的數據。為什麼我們的肺結核病死亡率是百分之六點九；而美國的肺結核病死亡率才百分之零點零一；加拿大的死亡率也不過是百分之零點三。這些流行病學上的調查如果不能徹底做好，我們的健康政策再這麼制訂，都無法滿足民眾真正的需求。

醫師必須有充分的時間為病人看病

廖運範教授︰

健康政策是一個全面的社會問題，不只是醫界，很多方面都需要改變的。做為一名醫師，我認為提高醫療品質最重要的關鍵，在於醫師必須有充分的時間為病人看病，這就牽涉到我們一再提起的合理門診量。醫學中心如果要徹底執行合理門診量，健保的給付標準就要重新規劃。以目前的標準，一位醫師如果要堅守一診只看三十個病人，從早到晚仔細地看病，一個月恐怕拿不到十萬元。做為醫界的一份子，我非常期待在大家的集思廣義下，當會訂出合理門診量，讓醫師可以用心地為病人看病；醫院也得以永續經營。

而究竟一位醫師一天看多少病人才算合理的門診量呢？我想把SARS 流行期間醫學中心的門診量，加上平時的門診量，乘上三分之一或二分之一，應該就是一個很接近的數字。此外，增加全民健保匯率既然那麼困難，是不是可以考慮仿照所得稅的徵收辦法，收入越高的人健保費就必須繳付越高；收入少的人就可以付少一點。

病房的陪病傭工的管理問題嚴重

陳榮基院長︰

SARS 流行期間另外出現了一個嚴重問題，那就是病房的陪病傭工的管理。我很期待醫院可以說是是「全責護理」，我們在恩主公醫院實施過三年，效果非常好。根據我的經驗，只要每一位住院的病人，每天加收新台幣兩百元，醫院就又能力聘用專業看護人員，做好「全責護理」工作。