議題︰社會民眾

後SARS時代的醫療座談會(5)

第三議題︰社會民眾

主持人 / 許重義校長 ( 台北醫學大學校長 )︰

以崇高的道德勇氣付諸行動

我們醫學界不乏典範人物，當我們去觀察這些典範人物的時候，我們或許會發現他們有個共同的特質，那就是他們都沒有業績的壓力。可見沒有業績的壓力，就會慢慢產生良知。人是經濟的動物，人的行為難免會受到金錢的控制。醫學院的教授在學校的時候對學生是耳提面命，是希望他們做一位有良知的知識份子好醫師；等到他們出了社會，受到業績的壓力，良知就慢慢地泯滅了。醫療應該怎麼做對社會才是最好的，醫界早有答案。怎樣把這些好的想法付諸行動，必須要有崇高的道德勇氣。

引言人(一)  / 侯文詠先生 ( 專業作家 ) ︰

SARS的本質雖然是醫療以及公衛問題，但是它對於整個社會以一種危機的形式呈現。這樣的危機衝擊了必須主動處理問題的政府以及醫療專業部門體系，也改變了社會結構與秩序。

從「疫病建構」看台灣社會

面對SARS，除了專業處置外，事實上還牽涉到了整個社會，不同的價值觀以及文化之間，對於SARS而產生的「疫病建構」。這樣的疫病建構，在瘟疫流行期間，往往以一種衝突、階級、對立的方式呈現，也最容易激發社會的矛盾與人性黑暗面，暴露出醫療以及政府體系既有的缺失。但從另一個角度而言，SARS的急迫性迫使不同文化被迫面對危險，不得不加速彼此之間的有效溝通，促成新的「疫病建構」。以下就從疫病建構的角度來看台灣社會面對於SARS的反應與反思。

社會整體信託制度的信心崩潰

        一、社會整體信託制度的信心崩潰：

後現代社會是一個高度精密分工的社會。因此許多專業都以一種信託的方式委由專家處理。因此，專家擁有社會的信任，並且扮演了維繫社會正常運作以及危機防火牆的角色。和平醫院主管機關在無配套措施的情況之下，匆促封院，引發醫護人員逃跑，拒回和平醫院報到，乃至於後來中央與地方主管機關的相互指責，媒體的加油添醋，直接地引發了社會整體信託制度的信心崩潰。社會失去防火牆機制，變成一個敏感化的社會，對任何風吹草動都引起激烈反應。

反過來說，受到信託的醫療體系經歷二二八事件以及白色恐怖之後，傾向不積極參與公共事務，加上醫療資本密集化之後，台灣的醫療體系的醫療人員更加專業化、分科化，甚至是個人主義化。這些醫療文化內部的價值，使得醫療體單位各自為政，本身承擔整體醫療信託感的意願不高。換句話說，民眾對於醫療的期待與醫療體系本身對於自身願意扮演的角色之間有極大的落差。這些SARS突顯出來的問題，似乎也就是愈來愈多的醫療糾紛的根源所在。

當然，值得檢討的是，政治部門在信託信心崩潰時，企圖跨越醫療體系，利用行政手段來解決專業問題，更是引發進一步的恐慌。這個錯誤的行政作法在後來但仁濟醫院封院時，顯然有了很大的進步。足見台灣在政治的公領域學習能力以及速度很快。

正常與不正常是看不見的集體道德建構

二、正常與不正常是看不見的集體道德建構

(以通報標準的改變以及體溫的標準為例)

法國社會學家傅柯曾研究精神病院、監獄，他認為社會用一種隱晦的標準畫分出正常與不正常的人。這樣的界限，往往是為了促進資產階級的利益，假照顧之名，隔離出不正常的人，好維護資產社會的正常運作。因此，當醫療體系只以專業為考量製定出許多標準時，事實上也就製造出了許多看不見的道德標準。不管是口罩、體溫、通報標準、流程、隔離標準……都是如此。模糊或者是不考慮到這些新標準的社會效應往往帶來災難性的後果。我們的社會已經進展到「生物性」控制的社會，可惜整個醫療教育太過重視醫療技術，並沒有讓醫療人員瞭解醫療自身與社會，醫療與倫理、道德建構，甚至是醫療與歷史的關係。醫療人員等於是在沒有這些知識背景以及訓練之下，被迫面對社會。

個人自由與集體安全之間的衝突

三、個人自由與集體安全之間的衝突

SARS的危機是以個人對個人的感染方式進行的。這種集體的危機並不像戰爭或者地震，是以集體的方式呈現，因此它格外具滲透性以及不可預期性。這種不可預期更是澈底地挑起個人的不安與自由意識。然而大部分的個人卻發現這樣的挑戰，非得經由集體公衛以及隔離的落實才可能實現。換句話，「個人自由」與「集體安全」需要的限制，兩者的意識衝突在台灣這次的SARS經驗裡面是非常有趣的課題。

特別的是，這次的抗煞經驗，包括大陸、新加坡、加拿大、越南甚至是日本這些不同發展程度的國家，在自由與限制之間不同的經驗也提供台灣很好的參照。台灣如何在後現代社會中，建構出一套更有彈性的集體意識，使得自由與高度的責任心、紀律感與整合性能夠並行，是是台灣文明發展的重要瓶頸。

「爽」的文化vs「解決問題」的文化

四、「爽」的文化 (Culture of blame) vs「解決問題」的文化

(你若讓我不爽，我就送你一桶汽油加一支火柴─電視連續劇「霹靂火」)

當所謂個人自由被導向所謂的「爽」的文化以及口水的自由時，我們只剩下了立場以及情緒的發洩。在這樣的情況之下，後現代社會個人意識抬頭之後，更需要的公共談論空間，溝通的空間，進一步被窄化以及擠壓。一切的問題化完全被扭曲成為「我們」與「他者」的對抗，問題的本質不但沒有解決，最後也變成「我們」與「他者」的情緒性漫罵。

醫界諸如李明亮教授、陳建仁署長、葉金川教授，以及蘇益仁教授，以醫療學科主軸思考、診斷並且治療問題的態度面對台灣社會，這樣「解決問題」的文化其實是醫療理性文化對台灣的社會道德建構的過程中，對抗「爽的文化」所能做出最正面的式範。

引言人(二)  / 曾敏傑教授 ( 台灣醫療改革基金會副執行長 )︰

SARS疫情的侵襲台灣，使得台灣民眾在日前打錯針、吃錯藥等重大醫療疏失之後，再次警覺台灣醫療體系的病態叢生，除了作為小老百姓的悲憤與不滿外，更期望政府官員、學術菁英、醫療專業、與社會賢達等意見領袖與具社會影響力的公眾人物，能夠坦誠面對問題，針對醫療體系問題，提出具體改革方針與作為。

當前醫療體系的缺失—一切向錢看

（一）醫院的營利化：醫院以營利為目的，因追求利潤與效率而間接降低醫療安全與品質，使得醫院漸失公益、非營利、及救人濟世的社會形象。

（二）醫療的商品化：為追求醫療的最大利潤，醫療行為開始仿效商品的行銷手法，誇大療效、廣告化、誘發非必要的檢查與處置。

（三）醫療的速食化：為在按件計酬的給付方式下搾取更多健保給付，醫療、藥事、與工作人員被要求加速處理流程，間接降低醫療品質與提高病患安全風險。

（四）醫療資源配置的市場化：醫療資源（含人力、設備、經費等）迎合市場最有利的需求配置、如重門診輕住院、重給付有利的科別、壓縮或刪除不具利潤但具公益性、公衛性、與特殊性的科別等。

（伍）醫療人力的彈性化：仿效企業組織追求彈性化以降低成本，醫療勞動體制漸趨彈性化，人力外包、短期約聘僱、僱用非專業人員替代等，使得醫療人力專業素質降低，也形成公衛與防疫的死角。

社會大眾的就醫困境

缺乏透明醫療資訊、就醫只能碰運氣：相關醫院、醫師、與醫療資訊不足，民眾無法尋得管道保障個人就醫權益。

願意增加醫療花費、但未必能提高醫療品質：隨著民眾教育水準提升與消費能力增強，民眾有意願提高醫療保健支出的情形也增加，但是在醫院追求利潤的趨勢下，若無值得信賴的醫療品質，民眾雖支付更多的費用，就醫權益卻未隨之獲得更多保障。

民眾醫療要求提高、醫事人員與醫院無法因應變遷致醫病關係惡化：民眾期待醫生不只是診斷，應有足夠時間說明與醫療，民眾也期待醫院有人性化與私秘性的就醫環境，但卻不可得，在醫院追求利潤的前提下，使得醫師成為醫院賺取利潤的幫凶，降低醫事人員的社會地位與形象。

醫療疏失與糾紛頻傳，未見公權力有積極作為：民眾普遍認為「醫醫相護」，同時也未見衛生署在醫病關係上有持平立場，對於醫療過程中的權利與義務界定不清，有待建立更公開透明的糾紛處理機制。

未來可能因應方向

將協助民眾與病患就醫作為更重要施政；加強公權力對於醫療的監督能力；醫療資訊的透明化與普及化；確立醫療非營利化的原則與評估準則，以及醫事教育中強化人文教育。

說服財團法人把他們利用醫院賺錢的企圖降低一半

許重義校長︰

有人說和信醫院是台灣的最後一塊淨土，據我的了解，和信醫院是一所不以營利為目的的醫院，並且他們在財務上已經做到了平衡。我們應該如何說服財團法人，把他們利用醫院賺錢的企圖降低一半，讓一個醫療機構能像和信醫院一樣，因為沒有業績的壓力而保有良知，又能夠做到收支平衡，能夠做到這樣，台灣的醫療就有希望了。美國的醫療費用佔他們的國民所得國民生產毛額百分之十三點九，他們花很多的錢在醫療糾紛打官司上，等於「一個醫師在做事︰三個律師在監視」。因此我認為，醫療改革委員會在監督醫界、保護病人權益的同時，也應該避免重蹈美國覆轍。