議題︰健保制度

後SARS時代的醫療座談會(3)

第二議題︰健保制度

主持人 / 陳榮基院長 ( 三峽恩主公醫院院長 )︰

後送支援醫院的規劃進退失據

SARS剛剛在台灣爆發的時候，本來應該由衛生署及疾病管制局負責疫情控制的指揮工作，但是衛生署「叫不動」各級醫院，包括它下屬的署立醫院。後來又有人很聰明想到健保局，但是健保局雖然有籌碼牽制各級醫院，可是在名義上卻沒有指揮權。

此時，健保局規劃的「分級轉診制度」，從它召開說明會中可以看得出來，健保局的官員對於整體狀況並沒有很好的掌握。比如說，在規劃下新莊市的診所收到SARS病人轉診的對象並不是署立台北醫院，或許做規劃的人連署立台北醫院位於新莊都不知道。

SARS事件之所以越演越烈，最主要的是後送醫院沒有完整的規劃。台大醫院之所以會「淪陷」，正是因為他們接受的SARS病人人數已經超過他們能可以負荷的能力，可是他們並沒有後送醫院來支援。

引言人(一)黃富源教授(行政院SARS疫情防治及紓困委員會顧問)︰

「醫師績效分紅制度」是最關鍵的問題

剛剛我拜讀了黃達夫院長的大文 <是導正錯誤醫院經營理念的時候了> ，非常佩服。黃院長特別關心醫療品質的問題，並且認為「醫院在民智未開與健保制度的錯誤之下追求利潤，醫藥品質淪為空談」。

的確，SARS事件暴露了台灣醫院以賺錢為目的的真相，因SARS事件所爆發的問題，都與醫院實施「醫師績效分紅制度」有關。門診量大、看病草率、醫護人員不足都是醫院為了創造利潤、減少成本所延伸出來的問題。「醫師績效分紅制度」一天不破除，SARS再來，同樣的問題還是會冒出來。

民眾究竟願意花了多少錢在醫療上？

事情總有一體兩面，當我們罵醫院和醫師以賺錢為目的時，我們也必須要問問我們的社會，在健康權、就醫權高漲的臺灣，民眾究竟願意花了多少錢在醫療上？台灣民眾付出的健保費是全世界排名最低的幾個國家之一。一提到要調漲健保費就全民沸騰，走上街頭，政治力毫無理性地全面干預健保制度的運作。以下從SARS後的省思，以及改進的措施提出我的看法︰

感染科醫師，只有苦勞，沒有任何「績效」

醫院門診量太大，候診病人太多，相互感染機會增加：醫師看病時間太短，無法用心問診、觸診，而須靠各種檢驗來做診斷，而做檢查容易使同仁遭受感染。

住院照護不足：為了績效，大量收住病人，但又無時間照顧，同樣地做一大堆檢查來幫忙，並委由年輕醫師全程照顧，造成病人間的感染與年輕醫師的受感染。

感染科醫師的缺乏：健保論件計酬，有動手做檢查，就有給付，造成心臟科，腎臟科、消化科的給付比動腦筋的感染科及少有檢查的兒科醫師給付來得高。而負責院內感控的感染科醫師，只有苦勞，沒有任何績效，導致感控醫師的缺乏，無法遏阻院內感染的發生。

提供八項改進措施

我提供改進的措施如下：

1.      IC卡儘快實施，可改進一卡走天下的壞習慣。

2.      修訂醫院總額門、住診比例。

3.      推動轉診，落實分級醫療。健保局執行中的「家庭醫師整合性照護制度試辦計劃」已有21個社區醫療群組申請，參加試辦的民眾經轉診到區域醫院或醫學中心檢查、檢驗，可免檢(驗)部份負擔。未來可考量再增強誘因，例如：民眾如果平常固定到其選擇的家庭醫師處就醫，一旦有需要，經家庭醫師轉診到醫院，部份負擔仍比照基層計收。

4.      修訂醫院門診合理量：初診、轉診應合理調高診察費，單純開藥的醫師費應降低，不同層級的醫師費亦應有區分。

5.      合理調整住院診察支付：逐步合理調整住院照護費用，如病房費、增訂住院護理費、住院診察費，使醫院朝向以重症醫療為主之方向發展。

6.      重視醫院感控品質：依指標之達成績效支付費用，或由每人每日住院費多給付3~4元給感染科醫師，以提高感染科醫師的待遇，成本效益應是正面的。

7.      擴大健保「論質計酬」的實施面向：從現行只適用於個別疾病，擴大到醫療院所整體品質表現。未來醫療院所如出現院內感染，或其他攸關品質之重大事件，相關醫療服務的點值可考量折付。

8.      177發燒諮詢專線，轉型為民眾健康諮詢的專線，健保給予諮詢醫師給付，對社會及民眾都有幫助。也可降低醫師叫病人來掛號看病的機會，減少健保不必要的浪費。

SARS造成國家、社會、醫院及民眾的損失，趁大家記憶猶新，傷痛仍在之時，改革健保制度，此時正是契機。

開業醫師在SARS期間表現很不好

引言人(二)  / 郭明裕醫師 ( 中華民國基層醫療協會常務理事 )︰

我必須承認開業醫師在這次的SARS期間表現得實在很不好，有些地方診所竟然都把門關起來，不接受病人，這是很不道德，而且違反醫學倫理的行為。我很早就曾經說過，台灣的開業醫師幾乎有百分之八十是不及格的。

我的長兄在美國開業行醫已經二十六年了，他告訴我，美國的開業醫師水準都很高，除了必須通過專科醫師的考試與訓練之後，才能出來開業；另外，要在一個地方執業，必須經過當地社區委員會的同意。以我的長兄為例，他服務的社區開業醫師在每個禮拜三下午會有一個研討會，做為在職教育。我哥哥從美國回來，發現他一個在台灣作開業醫師的朋友，一個早上朋友看了九十七個病人，打了九十五次抗生素針劑。我哥哥非常驚訝，他說在美國，像這樣的病，他們從來不會開抗生素。

台灣醫學中心看病「三長兩短」

現在的年輕醫師似乎對錢看的比較重，曾經有長庚醫院的教授級醫師告訴我，如果要他們把把住院醫師教更好，長庚醫院的門診量要減少一半，他們在病房照顧的病人量，也要為減少一半。台灣醫學中心醫療品質缺失中，最常被人提到的有看病「三長兩短」，包括1.掛號排隊時間長 2.等候看病時間長 3.領藥檢查時間長 4.看病問診時間短 5.解釋病情時間短。

住院醫師訓練也有「三短」

健保經過8年不垂直轉診與沒有建立家庭醫師制度後，現在更造成醫學中心像菜市場一樣，主治醫師忙於門診。又多了住院醫師訓練「三短」的缺失，包括1.教學短 2.研究短 3.閱讀短。

前者的「三長兩短」雖傷害了病人的就醫權，但後者的「三短」更創造了一大堆菜鳥醫師，為往後大醫院的主治醫師與開業醫師埋下不定時炸彈，醫療品質令人擔心。

醫療品質的低落與醫療制度的雜亂

本人近三年在三個醫學中心從事義務教學工作，曾被多位研究員問到如何提升醫學實力。經過與多位主任與教授好友交換意見後，所得到的共識有兩項，包括1.減少住院醫師一半的工作量 2.實施轉診，減少主治醫師一半的門診量。而要達成此一理想，健保局應把醫學中心一半以上的門診收入移到住院給付上面，並實施垂直轉診建立家庭醫師制度。

SARS侵襲後，我們除了發現台灣感染科醫師水準低落外，更不能接受橫向與反向亂轉病人的現象，造成後來多家大型醫學中心不知病人來自和平、仁濟而同時中煞。SARS流行期間，曾看到感染科主任通報沒有發燒的病人。也看到車禍死亡病人通報為SARS病人，只因量到發燒。更看到SARS病人快死亡，才橫向轉至同級另一醫院；凸顯出目前台灣醫療品質的低落與醫療制度的雜亂現況。

轉診制度有益於台灣醫療品質的提升

有一位報紙記者曾在看過我的文章後，反問我：「如果實施轉診與家庭醫師制度，在美國那種地大物博的國度，人民或許比較能接受，但台灣城鄉如此之近，加上交通便利，老百姓都會傾向方便與找大牌醫師，而反對轉診與家庭醫師制。」

但我的想法卻不一樣，例如當年要實施騎機車戴安全帽時，也有很多老百姓反對，理由是很熱與視線不良。但在1997年6月1日強制執行後的一年後，我們卻發現不戴安全帽的人變少了，機車意外死亡與腦傷害比率也少了9.87%，死亡率由1996年的每十萬人63人下降至1997年的每十萬人57人，重傷比例更減少1/3。反應了民主時代中「不為也」才是政策錯誤的元凶。

況且我們堅持轉診的正面理由與歐美實例，能說服人民支持這項轉診制度將有益於台灣醫療品質的提升。如果秋冬SARS重返，我們更有理由說服人民支持這一制度，以減少橫向亂轉中煞與醫護人員大量死亡的威脅。

垂直轉診制度才能抑制SARS亂竄

從這一次台灣醫護人員感染SARS比例高達32％的可怕，以及12％的死亡率。我們有理由要求提高醫護人員防護能力以及減少中煞比例。最好的方法即是把SARS剛發燒時仍沒有傳染力階段的病人，先在基層量體溫篩選一下，減輕醫學中心急診的負荷量。

這也說明了垂直轉診制度才能抑制SARS亂竄，以及防止大醫院其他病人無辜受SARS感染的機率，相對的也可以減少一些不必要的犧牲。

民眾應支持轉診制度與保費匯率合理化

至於多年來醫療專家提出的提高健保保費匯率，用來修正目前僅佔GDP4.25％的偏低現象，調高至GDP4.55％後，初期一個月也只提高50元左右。相較於SARS流行期老百姓瘋狂花250元買一個N95口罩的慌張，我們是不是應冷靜想想，花50元能提升醫療品質不是很值得嗎？當SARS來臨時，我們更能體會250元仍買不回生命安全，那麼何不支持轉診制度與保費匯率合理化呢？不但可以提高醫療品質，也可以降低SARS中煞比例，更可以減少龐大的經濟損失。

曾幾何時大家不是在罵健保調漲乃是圖利醫院，但我們有沒有理性去思考，當醫療體制崩潰在SARS侵襲時，才想到對殉職醫護人員獻花、歌頌是不是為時太晚了！好的制度是要大家拋棄私心共同來建立的，但下定決心排除少數反對，則是民主時代你我要具有的勇氣與遠見的，不是嗎？