後SARS時代的醫療座談會(2)
公共衛生防疫政策 / 相關討論︰
急診系統失控是所有問題的根本
王國照校長 ( 高雄醫學大學校長 )︰
我認為醫院的急診系統失控，在這一次SARS事件中應該是所有問題的根本，所有悲慘的故事，都是從急診處發生的。臺灣各大醫院急診處的作業與文化，根據我的觀察是和全民健保制度的給付有密切的關係。在國外，急診處是用來治療緊急狀況的病人，在台灣，我們經常可以看到病人可以在急診處待上一天、兩天，甚至一個禮拜；更奇怪的是，急診處還有自己的加護病房 (ICU) 令人感到不可思議。台灣的各大醫院顯然已經開放讓病人「濫用」(abuse)急診室。我希望能夠透過大家的力量，督促健保局重新為急診處做明確的定位，訂定合理的給付標準，這樣各大醫院的急診處才能回歸正常運作，接待真正需要急診的病人。
集中隔離？地區分散隔離？
在這一次SARS剛剛侵襲台灣的時候，WHO建議台灣應該對感染的病人採取中央集中隔離的策略；不過後來我們的做法顯然是以地區分散隔離的方式進行。我想要請教各位，倘若還有第二波的疫情出現，我們應該採取中央集中隔離的策略？還是以地區分散隔離的方式？
「我不知道在臺灣開醫院這麼好賺！」
我們的病人看病太方便了，我們的醫院對病人也是來者不拒。各大醫院的急診處裡，不只有加護病房，還設有內科、外科、各種不同科別，真是匪夷所思。
為什麼會有這樣的怪現象呢？這可以說完全根源於醫院實施了「醫師績效分紅制度」。醫院的其它門診醫師都在拼業績，急診處的醫師沒有理由不努力多收病人，家庭醫學科本來是負責轉診病人給其它專科醫師的，現在連家醫科在醫院也要設立病房，這些情形根本上就是醫院營利導向、「拼經濟」所造成的。
有位知名的台灣的醫院經營者到國外對人說︰「我不知道在臺灣開醫院這麼好賺！」我們大家都期待健保制度可以帶領醫界走向更合理更健康的路，但是我必須說，如果臺灣的幾所大型的財團法人醫院的董事，仍然可以操控醫院的經營方向，還是把醫院當成商店經營，健保制度再怎麼改變，成效恐怕還是有限。這些由企業支持，名義上為財團法人的醫院，其實幕後老闆就是那個企業。其中不乏利用醫院從事「利益輸送」、「五鬼搬運」的不正當情事。我認為，除非斬斷身兼財團法人醫院董事的企業資本家與醫院的利益關係，否則無法讓團法人醫院成為社會公器的醫院，空談醫院、健保的如何改革，都或許無助於台灣醫療環境。因此我建議，財團法人法應該規定，董事長及董事必須要有一定的任期，並且在改選之後，三、六年內不可以再來擔任董事職務。
醫院和 醫師變成資本家的工具
許重義校長 ( 台北醫學大學校長 )︰
馬偕醫院應該是一個宗教的醫院，但是以其企業化經營的樣貌來看，這所醫院一年賺了十億，在我的觀察，它已經是一個財團法人醫院。慈善的宗教醫院與財團法人醫院，看來是沒有什麼特別的界限。臺灣大多數的醫院，背後都有很多「投資者」，在現代投資者的壓力之下，大家都是以做生意的態度來經營醫院，醫院和 醫師變成資本家的工具，天天都在拼業績。
基本的改善之道，我還是認為健保制度深深地影響到醫院的運作，以及醫師看病的行為模式。健保現在是根據醫師看多少病人來給付醫療費用的，而不是從 醫師照顧病人的最後成果來給付的。如果從制度上加以糾正，應該可以若干程度的影響醫院的運作，使其慢慢走向正軌。
住院醫師對急診處的整體概念缺乏認識
李建賢副院長︰
醫學教育也應該要改變。住院醫師的第三年就分科，學習態度都不扎實；教導學生的沒有「通才」的老師，目前國內副 教授的醫學院教師，都是在這種情況下訓練出來的。我們的住院醫師訓練，可以說是讓他們「碰運氣」，這些年輕的醫師走到哪一科，正好碰到某一個病例，就停下來學一學；他沒有碰上的病例，就完全搞不懂。到了急診處、加護病房也是一樣，遇上的才學的到，沒有遇到的病人，一輩子都不懂，對於急診處的整體概念缺乏認識。
衛生署指揮不動所屬的署立醫院
這一次SARS事件，國內所組成的專家諮詢會議，一開始也都清楚對於受到感染的病人集中隔離效果比較好，但是在指揮調度上卻發生了嚴重的困難。除了黃富源 教授剛剛所提到的問題之外，基本上，衛生署指揮不動所屬的醫院，後來在衛生署才發現，必須把健保當做籌碼，才能稍稍發揮指揮權。這跟我們的文化有相當大的關係，我們的社會還是一個講究人脈、講人情的社會。經過在一次的教訓，衛生署也在思考，將來面對重大疫情究竟應該怎樣落實指揮權的問題。未來的作法個大概會是這樣︰臺灣各縣市地區，會設有專責醫院接收受到感染的病人。但是，到時候如果病人太多，需要插管，甚至需要馬上開刀，這些臨時成立的專責機構，有沒有能力應付，還待評估。
面對重大疫情政府要祭出公權力
陳定信院長 ( 台灣大學醫學院院長 )︰
SARS事件確實全面地考驗了台灣的醫療體系，很多過去沒有被發現的問題，因為SARS事件，都浮上檯面。我非常認同賴其萬教授說話，如果我們不能從SARS事件學到教訓，那是相當遺憾的。我同意健保制度對於台灣醫療生態的影響很大，但是要改革健保制度並非那麼容易，而在改革健保的同時，我們還是有很多可以做的事情。比如黃富源教授提到的如何讓財團法人醫院的董事會健全化。至於衛生署指揮不動下屬醫院，我認為是因為台灣的民眾自由過度，我同意在面對重大疫情的時候，政府應該要祭出公權力。
立即成立指揮中心總攬大局
我們在面對重大疫情，沒有立刻出現一個運籌帷幄，決勝千里之外的指揮中心總攬大局，這是SARS事件失控的主要原因之一。相較於美國，他們在台灣出現疫情的時候，立刻派出CDC專家前來台灣了解，表面上是協助，實際上是收集疫情的最新發展。當他們又回到美國本土，立刻就向政府會報，並且進行應該有的防範措施。台灣有公共衛生體系，不論是經費或資源，都在日漸被減縮當中，面對重大疫情，當然無法發揮應有的功能。SARS期間，臺灣民間的開業醫師應該這對初期的感染病人進行第一線的評估以及療護，但是在這段期間我們完全沒看到開業醫師扮演的角色。
不應營利但也要為醫院經營找出生路
急診處在SARS期間失靈，問題在醫院平常重視績效，模糊了急診處的功能；公共衛生體系與醫院之間的倫理關係；健保制度與醫院的經營問題，都根源於醫院的「醫師績效分紅制度」。當我們呼籲醫院不應該要重視績效，不應該以營利為目的的同時，我們應該也要為醫院的經營找出一條生路，否則將不會有人要經營醫院，取而代之的可能是一群人格更壞的人來掌控醫院。
期待署立醫院變成第一流的醫院
剛剛我聽到衛生署無力指揮下屬醫院，令我感到非常驚訝。我經常說，台灣醫院如果回到三、四十年前一樣，把省立醫院，也就是現在的署立醫院變成第一流的醫院，或許是相當不錯的改革之道。我記得當年台大醫院院長、內科主任出缺，都是由省立醫院的主管前來接任的。如果衛生署能夠爭取政府員與民眾的支持，大力整頓署立醫院，加強它的社區醫療衛生服務、防疫工作，在重大疫情來臨的時候，應該可以發揮很大的效用。署立醫院一旦變成一個優秀而值得民眾信賴的醫院時，對於剛剛所謂的財團法人醫院、宗教醫院等大型醫院，也將會產生一定的制衡作用。
醫療要採自由經濟還是計劃經濟？
蔡素玲執行長︰
衛生署現在是規劃全省十九家醫院，做為在疫情嚴重的時候接收感染病人的專責醫院，究竟我們需要投入多少的醫療資源來對抗疫情才算合理；此外，到底我們的醫療要採自由經濟還是計劃經濟？醫院的經營是必要有一定成本的，醫院太多就容易引起惡性競爭。台灣的醫院是不是太多了？台灣的病床是不是過剩？這都必須由公共衛生的角度來加以調查釐測，我們應該從宏觀的角度來評估這一件事。台灣的公共衛生系統，並不是一條鞭的領導，在推動的時候也經常有政治干擾。公共衛生系統是不是要採取像警政系統一樣的領導模式，以求指揮的貫徹，我也很希望聽聽大家的高見。
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