後SARS時代的醫療座談會(2)
第一議題︰公共衛生防疫政策
主持人︰黃達夫院長 ( 辜公亮基金會和信治癌中心醫院院長 ) ︰
台北榮民總醫院副院長李建賢是急診醫學的專家，他在這一次SARS事件中參加在松山醫院的防疫活動，目睹SARS前來急診的情形，並且參與照顧。必能提供我們許多寶貴的經驗。
引言人(一)︰李建賢副院長 ( 台北榮民總醫院副院長 )︰
ＳＡＲＳ風暴在我國已漸趨平息，舉國上下正殷切地期盼能早日從世界衛生組織（ＷＨＯ）之疫區除名，在此人人都鬆了一口氣之際，仍有一部分「後天下之樂而樂」的憂國憂民之士不敢稍有鬆懈，深怕不小心又有「地雷」病患引發感染，而使得一切努力與希望一再地破滅延後，拖累民生經濟。
急診室是疫情控制的前哨站
事實上，到了疫情的尾聲，整個防疫的重點已轉向安養院及榮家的長駐病患，理由是關渡與陽明兩所市立醫院之院內感染事件均與某療養院轉入的病患有關。榮家與安養院安置的都是年高體弱的慢性病患，身體的抵抗力本來就不如常人，感染了疾病也不一定會發燒，或許，只是有輕微的生理學上的反應，不容易察覺，等到病情嚴重時，已在不知不覺中將病毒散播開了，這些病患很多是鄰近急診室的常客，因此，轉診後最先受影響的，也是急診室的醫護、工友、病患及其家屬。此外，有一些境外移入的感染源，入境時或許處於潛伏期，病患完全沒有症狀；也可能有輕微症狀，但未據實申報。入境後一旦發病，絕大多數是到急診室就診，無形中，急診室變成「第二道檢疫國門」，關係著疫情的升溫與擴散，不能不多加注意。基於上述兩個理由，我們絕對有必要針對各大醫院急診室的病患，實施嚴格的感染控制措施。
院內感染控制的漏洞
傳統的院內感染管制機制，只是將住院中病患的感染率加以報導，發現異常時，感管人員才介入處理，根本談不上主動預防感染，對於急診室的病患，並未列入監控的範圍，國外的制度與措施全盤移植到國內，而未就國情加以修正，這是十分不妥的。國外的醫院裡，急診室的病患很少滯留超過八小時，反觀我國，各醫學中的急診觀察室已然「病房化」，許多醫師為縮短病患住院日數，刻意要求病情複雜的急診病患在急診室完成所有檢查及會診，如此一來，病患滯留急診觀察室超過二十四小時者，比比皆是，遇有類似ＳＡＲＳ這樣高傳染力的感染源，在病患間距不足、空調超量使用的觀察室中，很容易導致星火燎原。因此，未來的急診作業務必管制門禁，減少陪病訪客、減少空調負擔及環境污染，提昇病患收治的效率，嚴格要求急診室設置負壓隔離房。對於不明熱，應維持發燒篩檢作業流程、規劃動線，以及早控制可能的感染源。
感染科醫師的角色重定位
在現行健保制度之下，幾乎全國所有醫院都已採行績效給付制度，業績成為醫師薪資高低的衡量標準。感染科醫師既無特殊處置步驟，亦無特殊檢查工具可申請給付，只有以用藥的知識提供服務，成為醫院營運的「賠錢貨」。在此壓力之下，各院之感染科醫師只有盡力收治各種他科不喜歡的發炎疾病病患，以增加業績。因而逐漸不務正業，荒廢了原本應站在全院感控的制高點發揮應有的功能。今後，應予重新功能定位，賦予糾察權，並導向主動介入式的感控，以降低各院院內感染率，及剷除各種抗藥菌的繼續滋生。
疫區除名是早晚的事，我們不必在意特定的日期，如果早日除名，卻又一再列名、除名，也是一件很難堪的事。我們應在意的是，在未來會是那一個國家最先再度爆發疫情？讓我們就過去痛苦經驗中所得到的教訓，徹底檢討我們今後該做的事，走我們該走的路吧！
急診處是醫院的夜間門診？另類門診？
黃達夫院長︰
李建賢副院長告訴大家醫院急診處在面對重大疫情時候的重要性。我認為國內各大醫院的急診室，其功能必須要重新被定義。急診處究竟醫院的夜間門診？還是當病人上不了正常門診時的另類門診？在急診室裏真正需要急診的病人究竟有多少？一個醫師在急診處裡可能照顧這麼多病人嗎？當我們期待急診處在未來面對重大疫情的時候作為前哨站，可以發揮篩選罹疫病人、保護醫院內其他病人的效用；我們的確必須正視急診處真正的功能，並且在評估急診處現存的各種弊端加以改善。
引言人(二) / 王榮德院長 ( 台大公共衛生學院院長 )︰
SARS是由人類未碰過的新病毒所感染的新型疾病，大家均無抗體、沒有疫苗且尚未有效抗病毒藥物，對年紀大者所造成的死亡率較高，又經由全球化的趨勢一下子就由中國傳到香港、新加坡、及越南等18個以上的國家，台灣與中國交流密切，受這次SARS疫情所造成的影響也佷大。
來襲疫情值得我們思考及反省
近十多年來，感染症的警報隨時都在作響：一九九三年在美國爆發漢他病毒、一九九四年印度鼠疫大流行、一九九五年薩伊爆發依波拉病毒、尼加拉瓜爆發惡性肺部螺旋體病(virulent pulmonary form of leptospirosis)、一九九七年香港禽流感、一九九九年馬來西亞的尼帕病毒、二○○三年SARS冠狀病毒，以及中間幾次大型的濾過性病毒感冒的蔓延，每一次都是新的挑戰。由於新型傳染病有可能隨時再度出現蔓延，在面對這一波波來襲疫情的同時，其中有許多值得我們再思考及反省之處：
視人民健康權的公平正義勝於效率
醫療產業在倫理上原為良心產業，要從事這方面服務或投資經營此事業者，必須以服務人民的健康為優先考量，換言之，重視人民健康權的公平正義勝於效率（績效或賺錢制度 ），重視實質勝於表象。到目前為止，西方的醫療產業仍然主張以成本 / 效性（cost/effectiveness）來談論決策而不敢貿然以成本/效益（cost/benefit）來作經營的基本理念，就是這個緣故。台灣自1995年實施健保制度以來，逐步使全體國人97％有醫療保險，就醫不擔心沒錢，使得人民的健康權逐漸獲得保障，這是台灣在國際上除了經濟發展之外了不起的成就之一。
製造業經營理念背離健康產業應有的方向
但自20世紀末葉以來，台灣醫療產業受到其他一般製造業經營理念之影響，開始強調績效。由於資源有限，如此強調原意可能是良好的，但是經營者過份重視績效，加上健保論人計酬之給付制度，使得醫師之薪資結構逐漸改變，底薪減少，而以看病人數來決定績效好壞，績效好薪水就增加。當醫療團隊的領導者醫師及醫院經營者一味的追求績效，如同一般產業之業務員，只求量多就好，其他要花成本但卻看不見收入的工作，例如院內感染控制、員工安全衛生…等等，就漸漸變成只作表面而無法深入踏實。目前醫院評鑑制度也只作表面上好看的結構性文件，而未能真正評估其診治的結果。這很像製造業講求推動環境管理系統ISO14000之驗證，許多公司均只在文件上符合規定，實質上卻未踏實地去做；加上媒體的推波助瀾，到後來形成只重表象而輕實質的文化，就背離了原先健康產業應有的方向。到最後連 醫師自己也本末倒置認為需以業績高低來認同自己的能力。
以業績為導向醫院以各種理由拒收SARS病患
由於一般醫療院所的經營管理以業績為導向，今年三月中旬SARS病例在台灣出現時，許多醫院以各種理由拒收SARS病患，希望這些病人都由公家醫院，甚至只推給台大醫院收治就好。但因中國返台民眾每天約萬人以上，加上本國全民有健保照護，較不擔心個人財務負擔，由中國回台灣的SASR病患越來越多，其中有些難免散到各醫院去就診。
而重視績效之醫院單一門診量往往上百人，加上SARS病人症狀呈現多樣，有的病人又自己吃退燒藥，醫師根本無暇仔細作鑑別診斷。醫務人員由於不知對方為SARS病人而未採取預防措施，極易受到感染而不自知。同時也有收到懷疑是SARS的病人，因為受到業績之迷思，怕消息傳出，病人不敢來醫院，而不敢通報；時間一拖三、五天，院內感染就日趨擴大嚴重。
確實進行感控管制疫情便可得到控制
雖然所有的醫院依法都需進行院內感控措施，但是有些醫院只作文件式的表面工作，大大危害到所有院內工作人員、病人及家屬的健康權。北市和平醫院是第一個爆發大規模院內感染的醫院，一被攻破病人即呈指數增加，後來仁濟、高雄長庚、高醫等接二連三都發生院內感染。
其實SARS在發燒及咳嗽症狀出現前，傳染力較小，只要踏實地量體溫找到可疑病患加以有效隔離治療，即可防範其擴散，因此決戰點是在醫院內，只要每一個醫院及診所都確實進行感控管制措施，疫情便可較快得到控制。今年六月的經驗也確實是如此。
醫療與健康產業應如何經營
以上種種從新思考下來，健康產業的經營有下列數點值得重新強調：
（1） 重建「人民健康權」先於「績效」之倫理：
醫療產業應回歸到它原有的倫理，強調人民健康權的公平正義先於績效，這是所有的經營者及從事此職業者應有的認識。大家不應把健保視為可賺錢之工具，而應視其為促進人民健康的機會。這個觀念如能確立並推廣給健康產業之從業人員及人民，日後若再遇到類似SARS事件時，健康產業之從業人員比較不會衍生逃避的心態；人民瞭解此觀念後亦可減少醫療資源之浪費。
（2） 落實預防重於治療之作法：
既然人民的健康權先於績效，未來除了醫療衛生法規之制訂應往此方向修正外，健保制度的目標也應逐漸從「買生病後醫療保險」，轉向「追求全民健康少生病」的多贏局面；也就是要重視事前的預防(衛生)以達成大家都健康，勝於生病後的救治(醫療)保險給付。健保既是總額預算，唯有落實預防工作方能使醫護工作的量減少，而促進各方面品質的提升。其實在國外的某些保險公司，例如Liberty Mutual，就自己設立研究機構來找出事故傷害與疾病的原因，並致力於預防知識的推廣，協助其顧客減少保費的支出。
（3） 將健康效性之評估實際量化：
由於衛生或預防工作做得好時，其貢獻不容易察覺，媒體通常也不會加以報導，往往只有在疫病大流行時大家才會重視它。因此，健康產業應該加強發展健康風險評估，把預防工作之效益量化給人民知道，以幫助個人及國家整體決策之進行。例如，B型肝炎疫苗的注射對國人健康貢獻多少？感染管控工作減少多少病人住院日？抗生素的小心選用使具抗藥性細菌之增加緩慢多少？低毒性溶劑之使用增進多少員工之健康？輸入南美洲某個國家的牛肉會增加多少機會的狂牛症等等。
到底不同類的健康服務工作如何來相比？其對健康的貢獻量各是多少呢？健康服務之有效性需要多人集體來評估，非單一人體試驗可以評估，如此就必須結合醫學院、教學醫院及公衛學院共同來集體評估這些產品對眾人（病人及健康人）的健康的影響。在臨床上標準的作法即是使用臨床試驗（clinical trial），例如，中草藥對SARS預防的效果、能不能增強人體的免疫力…等等，在排除其他變因干擾（confounding）下，使它的健康貢獻顯現出來。此點在發展健康食品及生物科技的各種產品時也應列入考量；因為健康產業之果效並非像一般製造業請個美女穿少一點在媒體上廣告就可以的，而是要拿出實質證據（evidence-based）來讓所有的人心安。
（4） 健康應如何計量：
以上思考面臨到一個共同的問題，亦即是健康應如何計量？簡言之，它需同時考量生活品質的好壞及存活時間的長短，同時合併這兩種函數來計量。此點在經濟學上早就有類似之觀念，終生效用之計量有如以下公式： ，或心理計量值即是生活品質調整後之預期壽命或健康人年（QALY），如此即可對不同疾病之健康損失或不同健康服務之貢獻量進行比較。例如，世界衛生組織2002之World Health Report即完全用DALY（disability adjusted life year）來計量所有健康風險因子之疾病負擔，讓不同的健康狀況可在相同的單位下相比，如此作出之決策較易形成共識。
未來各種健康產業均需提供其服務對健康的貢獻有多少；同時健保的定價方法亦應改變，不可再像原來只考慮資源成本，未來也應考慮各種服務的成本效性，以促使有限的保費資源能在分配性正義原則下，獲得最大量的人民健康。
（5） 爭取新市場
想要做更多服務增加收入的醫療機構，可以考慮參考美國著名醫院設立「國際服務部」，拓展亞太市場，讓誇國公司之亞太經營者到台灣來看病順便觀光。同時由於全球化之關係，未來將會有許多白領人員的工作機會會拓展到亞太地區，自2003年6月23日 出版之FORTUNE就提到美國白領階層人員須外移到工資相對美國本地工資低廉的國家(例東南亞國家)工作的現況，美國白領階層在2000年度外移工作人數統計約為10萬人，這本雜誌甚至預估此數字會持續大量成長， 2005年約60萬人，2010年約160萬人，2015年甚至可能到達330萬人之譜，以台灣的醫療服務水準及英文水準應該可以做好準備來分享這個市場的大餅。如果能及早爭取到多國跨國企業之安全衛生主管位置，我們的機會會更佳。
黃達夫院長︰
沒有留言:
張貼留言