後SARS時代的醫療座談會(15)
第八議題：醫院管理
醫療品質應該是 醫師和病人互相吸引的契合度
主持人 / 王國照校長 ( 高雄醫學大學校長 )︰
辦醫院、做醫師，最終目的是在救人。要辦一所好的醫院，就必須以高水準的醫療品質來取得病人的信任。好醫院得到病人的信任，也就能夠得到財務上的支持，醫院自然能夠生存。現在的狀況顯然是本末倒置，醫界把醫院的利潤放在最前面，許多真正的價值，就會在這樣的觀念下被埋沒掉了。醫療品質是什麼？醫療品質應該是 醫師和病人互相吸引的契合度，兩方面的價值觀必須一致，才有好的契合度。也正因此，我們必須加強公民教育和健康教育。醫師和病人都應該要對疾病治療可以做到怎樣的程度，有相當的共識，才有可能使雙方面的關係和諧化。
引言人(一) /黃達夫院長 ( 辜公亮基金會和信治癌中心醫院院長 )
在這一次的SARS事件，我們的醫院堅持不收SARS病人，主要因為我們是一個特殊的癌症專科醫院，我必須要保護這期間在我們醫院來來回回進行化學治療、放射治療的三萬人次的癌症病人的安危。這些人的抵抗力是最弱的，我們的醫院一旦不幸感染到SARS，將會造成一半以上的病人過世，這將成為世界的醜聞。
和信醫院定位與目標未嘗一日改變
和信治癌中心醫院從創院開始，定位與目標就非常明確，並且未嘗一日改變。我們是台灣唯一的癌症專科醫院，就像美國德州的M.D. Anderson
「非營利」事業本質上根本不是一樁買賣
今天，我想告訴大家，有關辜公亮基金會和信治癌中心醫院的故事。首先我想對「非營利」事業的觀念，做嚴肅的闡釋。
著名的管理大師Peter F. Drucker，在他的著作Managing Non-Profit Organization書中把宗教團體、學校、醫療機構，都是列屬「非營利」事業。他說︰「這些機構並非徒有「非營利」之名；而是它本質上根本不是一樁買賣。」 ( It is not that these institutions are “non-profit”, that is, that they are not businesses.) 。
「非營利」事業在於改變人的生命
對於「非營利」事業究竟做些什麼事，他指出︰「『非營利』機構既不供應商品、服務，也不提供管制。它的產品不是一雙鞋，也不是一些法規；它的產品是一個改變後的生命。『非營利』機構是生命改變工程的負責人。它們的「產品」是一個痊癒的病人，一個有教養的孩童，一個成長中懂得自重的青年男女；總而言之，它一個改變後的生命。」因此任何人想把醫院變成「一筆生意」，那就大錯特錯了。這些機構不在生產東西，也不是做零星的物質服務，它的終極目標在於改變人的生命。
把績效掛帥當作維持醫院生存的理由是不成立的
走過十三年，很多人仍非常訝異為什麼我們可以堅守醫業的良知，同時又可以維持高水準的醫療服務品質？大多數人都以為和信醫院的背後一定有很大的財源支持，其實是錯的。和信醫院能從容走來，始終不變，回想起來只有兩個要件，第一個是一顆熱誠的心；另一個就是去借錢。
醫院要生存下來，不一定要從健保或病人的身上搾出更多的金錢，把病人當作搖錢樹。為了照顧好病人，醫院可以借錢。因此，把績效掛帥當作維持醫院生存的理由是不成立的。
為病人去借錢是一個很好的投資
我向大家報告，我們醫院的總資產是五十四億，其中企業團捐款佔二十七億，剩下的不是我們去籌措，就是我們去借貸的。和信醫院原本有二十四億的貸款，我們現在已經償還到剩下二十一億六千萬。同時，我們不想還錢還得太快。台北醫學院的許重義校長剛從美國回來的時候，我告訴他，借錢是一個很好的「投資」，這投資當然不是為醫師的口袋投資；而是對病人的投資。同時我認為，為病人、為台灣去做任何的投資，都是深具意義的。理論上說來，社會願意借錢給我們醫院，等於社會信任我們有照顧病人的能力，將贏得病人的信任，並且有償還貸款的能力。
和信醫院的設備都是一流的
有了社會的信任，我們就有能力把醫院做得更好。和信醫院的設備都是一流的，比如這次大家碰到SARS事件，才知道醫院的空調系統有多麼重要。而我們卻很早就注意到這樣的事了。在院內感染的防範上，和信醫院的空調設備可以說是台灣醫院最好的。我們的開刀房的空調一個小時二十六次和外界換氣，加護病房十二次換氣，一般病房六次，門診的空間裏每個小時也有兩次換氣的機會。和信醫院可能是全國洗手台最多的醫院，我們每兩間病房之間，就有一個公共洗手台，並提供擦手紙。這些都必須花下很大的金錢，而只要是為病人好的，怎麼說我都認為值得。
病人的口碑就是最好的公關
我經常會接到許多國內研究所學者及研究生寄給我的問卷調查。這些研究都是得到國科會和衛生署等單位的經費補助的。研究者會要求我說，你的醫院公共關係和經營成果都做得很好，針對醫院的公共關係和現行制度，有很多問題希望我來作答。
我們的回答通常是這樣的︰「和信醫院從來不做公關活動，我們的院外活動只限於做正確醫療資訊傳播和良好醫病關係的促進。我們認為病人的口碑就是最好的公關，全院同仁的工作表現就是我們的公關」；所以我們的醫院沒有公關部門。
和信醫院的唯一策略就是用心照顧病人
也有研究生問我，你的經營策略行為亦即經營績效關係都做得很好，台灣醫界一窩風在醫院裏設立「美容中心」、「高科技健康檢查中心」的風氣之下，和信醫院是怎麼樣因應的。我們都回答是︰「和信醫院從創院以來，就是以最高的醫學技術來為病人謀求最大的福祉。我們醫院的唯一策略就是用心照顧病人。」
在座各位貴賓很多是台灣重要醫院的負責人，我想也都經常收到像這樣的問卷調查或信函。這樣的信，似乎多少代表著社會和醫學管理研究者對我們的「期待」。
醫療人員的根本目標在提升生命尊嚴以及生活的整體品質
我們認為企業管理和醫院經營並不相衝突，企業管理目的在於提高企業經營的效性，這樣的精神同樣適用於營利或非營利事業上。但是有一個重要的觀念，營利事業的目標是利潤；非營利事業經營目標是生命的改變。
我願意以美國「醫療照護機構負責人應遵守的道德條款」來與大家共勉︰「醫療照護管理專業人員的根本目標，是在提升生命、尊嚴、以及生活的整體品質，給予每一位需要醫療照護服務的人；並且創造一個更公正、更容易取得、具有影響力及效率的醫療照護體制。」( The fundamental objectives of the healthcare management profession are to enhance the overall quality of life, dignity and well-being of every individual needing healthcare services, and to create a more equitable, accessible, effective and efficient healthcare system. )，該條款同時列舉了其它醫院必須擔負的責任，包括醫院對社區的責任、在專業上的責任、對同事的責任等。
實證醫學是和信醫院一天的序曲
和信醫院的願景是成為一個世界一流的醫院，我們的使命是提供給癌症病人實證的醫療。這並不是一句口號，實證醫學多年來已經成為和信醫院一天的序曲，每天的晨會，各級的醫師都會針對不同的病例以實證的態度進行辯論。這種價值已經不只是我個人的信念，同時是全院醫護人員的共識。和信醫院每位員工的服務証背後都有一段話︰「在每一個醫療機構內，永恆不變的原則是『一切以病人的福祉為依歸』。不論是醫療和行政決策，原則明確則可排除情緒因素，以智慧和心靈的交集來解決一切問題。」我們在醫院裏面對大小事情難免有意見衝突的時候，這時候誰能提出對病人有利的條件，誰就可以得到大家的支持。
和信醫院有嚴謹的醫療效益評估制度
和信醫院絕不輕易浪費小錢，但是我們也在醫院設備的硬體上投下很大的金錢，每個錢都儘量花在刀口上，而這個刀口就是對病人有幫助的地方。我們醫院的空調、防火，醫院的動線，都非常考究，因為它與病人的生命和生活機能有關。院內有很多的等候區，等候區裡鋪著乾淨的地毯，並備有布質椅墊舒服的椅子，有寬廣的空間，讓病人及家屬感到愉快。和信醫院整體的醫療空間布置，是在營造一個友善、舒適、如家的環境；我們注重人才的培養以及人力有效的運用。我們有嚴謹的醫療效益評估制度。
不只重視「學」，更加重視「教」
和信醫院非常注重團隊的合作，醫院裡現在有十六個不同的團隊，我們的工作運作不特別重視部門，因此我們的各科主任的頭銜，較之其他醫院就顯得不是那麼特別重要。主任的功能不是在來管理他的手下，而是在促進每一個人的潛能。以副院長莊伯祥 教授為例，他在醫院裏是肝膽團隊的成員。這個醫療團隊成員一開起會來，都不少於兩三個小時。他們會把當週每一位癌症病人的病歷都拿出來討論，真正發揮集思廣義的團隊精神。和信醫院不只重視「學」，更加重視「教」。每一個人都根據自己的特長，把他懂的事情教給大家。
一個「全責護理」的醫院，維持護士的專業尊嚴
和信醫院是一個「全責護理」的醫院，我們完全不能接受看護工的觀念，所有病房裏跟病人有關的事情，全部由我們專業有愛心的護士來負責處理。最近台北市計畫實施的所謂看護工補助辦法，在和信醫院看來是不可思議的，因為看護工的存在，本身就是一件錯事。以下我想引述本院一位醫師親口告訴本院顧問鄭春鴻 先生的一段話︰「和信醫院的護士完全負責病人的一切服務，照顧病人從不假家屬之手，即是家屬聘用外勞守在病人的旁邊，醫院也將外勞視同家屬，不使喚外勞為病人服務。」為了減輕病人及家屬的精神與體力的負擔，也為了防止院內感染，更為了提供專業的護理，維持護士的專業尊嚴，我們的護理人員就是這麼辛苦。鄭春鴻 先生的工作在記錄和信醫院的歷史，好的壞的都要記錄，並且觀察我們每天所說的話和所做的事情是不是吻合。
如果和信醫院學長庚醫院一樣的水準，．．．
為了說明我們如此付出所得到的效性，底下我們根據遠見雜誌所提供的一些數據，以長庚醫院與和信醫院為例，做一些有意義的比較。
也許大家會感到好奇，如果和信醫院要降低我們的服務品質，做到要像長庚醫院一樣的水準，會變成一個怎麼樣的境況。經過推算，我們可以得到這樣的結論︰我們可以省掉47位醫師的人力；我們可少聘210位護理人員；我們每年可以省下三億元新台幣的開支。而多年來，我們因為寧可不要這每年三億進帳，我們每年多救活400名的癌症病人，並且對數萬名台灣的癌症病人提供最優質的醫療服務。
和信醫院如果不恪守非營利事業的分際．．．
和信醫院如果不恪守非營利事業的分際，我們可以將剩下的金錢放到 醫師的口袋；我們可以不必向銀行借錢，我們可以輕而易舉地把醫院旁邊再多的土地都買下來，蓋更大的醫院賺更多的錢。今天我們不去多賺這三億元新台幣；選擇了增加大量的醫護人員，目的何在？就是希望能夠提供給我們的病人最人性化、最優秀的醫療服務。這難道只是一念之間的抉擇嗎？
我必須告訴大家，因為我們將這些本來可以放進口袋的錢花在病人身上，我們創造了哪些成績？在不分癌別的統計上，和信醫院比他臺灣其它醫院又多出百分之二十的存活率。很多罹患癌症的時候沒有先到和信醫院來的病人，後來找到我們，因為我們的照顧也使他們的生活品質提高。
梅約醫院為什麼能享有今日的清望？
美國的梅約醫院 ( Mayo Clinic ) 因為美國的「管理式醫療」(Health Management Organization, H.M.O.)以及保險制度的衝擊，施行他們理想主義的醫療理念的同時，也受到莫大的考驗。事實上，梅約醫院一直堅持不受HMO的影響，但是HMO會把他的病人帶走。不過，即使如此，這麼多年來，梅約的名聲仍然居高不下。
因此，我想引述「梅約基金會」主席兼執行長Michael B. Wood的話，做為他們以及我們在和信醫院努力的註解︰「面對不斷變化的環境以及無數的挑戰，有哪一件事足以說明本基金會為何長久以來在醫學專業中受到肯定呢？毫無疑問地，針對這個問題，有各種不同的意見與回答，而這些意見與回答也都說得通。然而，我認為梅約能被外人肯定並享有今日的清望，其主要理由之一，就是梅約基金會所有工作人員在一貫的價值觀上，自始至終，做出堅定不移的承諾。以病人最大的福祉為依歸是我們唯一的主張。」 ( What can explain such a long history of recognition within the medical profession in the face of continual changes and innumerable challenges? Undoubtedly there may be many different opinions and responses to this question, all with some validity. I would suggest, however, that at least one of the major reasons for the high stature of Mayo is an unwavering commitment to a consistent set of values by the staff of Mayo Foundation throughout its history. The best interest of the patient is the only interest to be considered. )
引言人(二) / 陳昱瑞院長 ( 長庚醫院台北、林口院區院長 )︰
謝謝黃院長對長庚醫院多所指教。首先我要向大家報告，長庚醫院是一個怎樣的醫院；王永慶 先生為什麼要創辦長庚醫院。
臺灣民眾對於長庚醫院仍然有高度的肯定和依賴
社會對公立醫院有諸多的批評，而對長庚醫院的批評也不亞於公立醫院，在醫院和營利上的批評尤多。事實上，我和我的兩千多位醫師同事都知道，長庚醫院並不如大家所想像的那麼功利化，否則大家也會受不了。今天我希望跟大家分享，我們是怎麼走過來的？為什麼長庚醫院可以在臺灣存在？
儘管台灣的知識界和學術界對於長庚醫院有嚴厲的批評，固然值得我們省思；但是，根據最新一期遠見雜誌的報導，臺灣民眾對於長庚醫院仍然有高度的肯定和依賴。對於在長庚醫院工作的我們，我們經常自問所做的一切是不是都是從病人的需求出發的？
讓最多的台灣人以最少的金錢享受水準醫療
廖運範院士說，三十年前的台灣的省立醫院是非常優秀的。我想他的說法是以當時台灣普遍非常低落的醫療水準而言，相對地，屬於國家的公立醫院是顯得比較傑出。不過，當時台灣的醫療資源非常不普及，一般人生了大病，幾乎要跪著求公立醫院，要塞紅包才能得到治療。一個沒有錢、沒有社會地位、缺乏社會關係的人，是很難得到好的醫療服務的。長庚醫院就是在這樣一個社會背景下崛起的。王永慶 先生的心願是他要蓋一所舒服有冷氣的醫院，讓最多的台灣人，以最少的金錢，享受到水準以上的醫療。
不收紅包不必靠請託就可以來就醫
一個強調不收紅包、不必靠請託就可以來就醫，並且可以享受一定水準醫療的醫院，其誕生不是那麼容易的。長庚醫院草創之初，醫師是不容易適應的，因為他們的收入減少了；病人不再來拜託他了，他的「被尊敬度」降低了。相對的，得到利益的是一般的老百姓。當時蔣經國 先生、嚴家淦 先生都曾經參觀見過長庚醫院，並且期許公立醫院應該向長庚醫院看齊。王永慶 先生志向很高，他希望長庚醫院成為東南亞最大的醫院。長庚醫院的成就也刺激了當時臺灣公立醫院的改變，許多人看到長庚醫院提供高品質或服務就可以有利潤，也紛紛投資來經營醫院。
長庚醫院營運以大量採購降低成本
根據我的觀察，初期長庚醫院營運的利潤只有百分之十或高一些。王永慶 先生之所以決定擴大投資長庚醫院是因為他有比別人更多的籌碼。王 先生是怎麼辦到的呢？首先，長庚醫院的建築成本非常的低。他採取大量採購降低成本的方法，來讓民眾受惠。以洗腎為例，過去洗腎的開銷很大，因為儀器很貴，醫師一次只能夠照顧三個病人。早期台大醫院的洗腎室，只有三、四台洗腎機，可見還是相當奢侈的醫療服務。其他醫院不像長庚醫院一樣有這麼好的條件，在這樣的情況下，很多病人都願意到長庚醫院來。
成立老人醫院是長庚醫院的新夢想
過去我們曾經成立老人安養中心，我們計算過一個老人的安養照顧，再怎樣精簡都必須要三萬九千元左右，這並不是一個普通家庭可以負擔的起的。未來，長庚醫院希望為台灣的老人多做服務，這是長庚醫院的新夢想。我們發展重點將是「老人醫學」，想要成立老人醫院，但是一直都還沒有受到核准。事實上，初期的老人醫院一定是虧本的。
我想要強調的是一個企業家所經營的醫院，在全民健保實施之前，長庚醫院提供臺灣很多窮人、工人，社會上許多小人物原本都不可能享受到醫療服務。我們心裡一直在思考，我們以較低的成本，來跟台灣其他的醫院競爭是對的嗎？接下來才是「公共財」的觀念。企業的規模發展到一定程度的時候，董事會的權力，應該大到怎樣的程度？
社會主義的醫療體系等待就醫的人太多
過去，台灣的公立醫院之所以服務品質不好，主要的原因是因為醫師的薪水太低。近年來因為引進了新的管理方式，在服務的品質上已經有大大地改進了。不過，在一個類似社會主義的醫療體系，雖然也有可能提供相當水準醫療服務，但是無可避免的一定會造成病人大排長龍。這時候有權力、有社會地位，錢多的人，才能夠得到好的醫療照顧。如果我們不走這條路，那麼就要開放醫院完全以接受自費病人為主。目前英國、法國，以及加拿大，都已經再走這一條路了，因為他們等待就醫的人太多了。
以營利的方法去達到「不以營利為目的」的理想
「非營利」和「不以營利為目的」是有一定的區別的。我想一個醫療機構不可能完全非營利，事實上相反地，你必須要以營利的方法，去達到你「不以營利為目的」的理想。如果想要讓醫師樂於工作，就必須給予較高的薪水。至於多高的薪水是合理，這是可以討論的，但是總要社會以及醫師本人都能夠認同。不過也不能讓 醫師完全處在一種完全追求利潤的情境，比如說，有一些醫院的醫師沒有底薪，收入完全看他做多少業績計算，這就不好了。長庚醫院對於醫師的敘薪，分成三部分︰服務、教學、研究。服務的部分，也就是直接照顧病人的成績，剛剛升上主治醫師的人底薪是二十三萬；即是我在長庚醫院服務了二十三年，底薪還是二十三萬。長庚醫院這樣的制度維持了二十七年都沒要改變。「醫師績效制度」是很人性化的，對於一個努力工作，每天為病人開刀開得很晚的醫師，我們是應該把給他更多的酬勞。
教學研究評鑑應該脫離醫院評鑑而獨立評鑑
目前臺灣醫學中心的占床率非常高，大約都在百分之九十以上。其他一般醫院，佔床率則在百分之四十至百分之六十之間。教學研究評鑑應該脫離醫院評鑑，而獨立進行評鑑。醫院的評鑑以服務為重要的標準；教學研究的評鑑以品質為標準。
長庚醫院現在的總病床數大約在八千床，未來我們不會再增加，除非我們另外開設老人醫院。我們也一直在思考，長庚醫院的總床數，事實上也應該要減少。但是健保制度之下，有些疾病他規定一定要住院。以後如果能夠改成以品質作為照顧的標準，事實上，有些疾病是可以減少住院的必要。但是關鍵是在於品質的經營，以及品質的維持。
我希望長庚醫院可以逐漸走向一個「不以營利為目的」的醫院。雖然我們實施 醫師績效制度」，但是這個績效的計算，必須要有一定的限制。比如說績效獎金超過一定的數目，就要繳交更多的稅金，或是捐贈給公家。
我對後SARS醫療的看法
以下我為大家報告我對後SARS醫療的看法。
去年十一月廣東傳出怪病，今年二月廿一日 香港爆出“非典”（非典型肺炎）疫情，由廣東的劉 教授傳給香港的旅客、學者，再傳到越南、新加坡、加拿大，都發生院內感染，在香港更有淘大社區感染。三月十五日 WHO定義此病，並命名SARS。三月間台大醫院警覺性地診斷出勤姓夫婦染SARS，並成功地治療了好幾位可能病例。四月二十日 以前，我們都以此為傲，掛在嘴邊的是三零：零死亡、零境內感染、零輸出！
人際疏離、社會冷卻、服務業萎縮
台灣的SARS疫情始於四月中旬的和平醫院院內感染。四月二十四日 和平醫院倉促封院，造成醫護人員嚴重恐慌。媒體大量報導相關資訊及傳聞，全台灣陷入低潮。接著，仁濟封院，其他醫院通報病例急速增加，其中32﹪為醫護人員，90﹪是醫院感染，包括臺大醫院、高雄長庚，也相繼淪陷而封閉急診、門診或部分樓層。五月中、下旬，台灣的大型醫院幾乎停止經常性醫療，只收急診及重症。直到六月初疫情漸趨穩定，台大急診、和平醫院、高雄長庚恢復運作。
這段時間，台灣人民經歷了一段驚慌、無助、人際關係疏離、社會活動冷卻、服務業大幅萎縮的二個月。七月以後，台灣人漸漸回復日常的作息。SARS疫情衝擊之後，我們學會了什麼？我們應做何改變？
政府及醫療體系顯然無法有效率地應付像SARS這樣的新傳染病：危機意識不夠導致裝備及訓練不足；資訊無法透明，造成民眾恐慌；指揮單位對整體醫療資源及隔離人員的掌控不良；醫院管理對外包人員不易掌控、著重績效、門急診量過大、感染控制小組層級不高、病患動線規劃不良，都是學者專家所指出的問題焦點。
大眾及媒體應大力強調自制、自律
SARS動搖了台灣的經濟、政治、醫療及生活，希望藉此讓我們省思、檢討及改進：建立「社會利益優先」的價值觀：台灣民眾把自由與人權無限上綱，守法精神及公權力不足，大家都記得那位拒絕被量體溫的仁兄，被罰六萬元還認錯，還大聲高唱自由、人權，居家隔離者不確實做到；地方官員帶頭反SARS病患入境內醫院。我們的自大、自我中心應努力降低，我們應更祥和而且守法，應重視公眾利益，而少強調個人利益。我們大眾及媒體應大力強調自制、自律，重建“社會利益優先”的價值觀，並授權官員及政府大執法，重振公權力。
限制大醫院門診量降低民眾使用門診次數的大好時機
改變看病習慣，健保主導全民衛教：台灣民眾都充分利用全民健保，自由選擇醫療院所。為了更多健保給付，醫療院所也競相提高「服務」及「方便性」，因此門診過度使用，浪費不少健保資源。目前健保正推動總額預算，此時正是限制大醫院門診量、降低民眾使用門診次數的大好時機。建議利用健保的部分經費，鼓勵醫療院所做全民衛教、電話諮詢、做好健康維護、少上醫院看病。並將健保局門診中心改成衛教及電話諮詢中心。逐步培養家庭 醫師，讓國人有先看家庭 醫師的習慣。
應制定法令規範醫療院所以「非營利為目的」
改變醫院經營模式：績效制度曾被質疑成“隱匿疫情”的原因之一。績效制度可提高醫療的可近性，提升服務的品質，降低醫療成本，但必會增加醫療人員工作量。相反的，若全面實施社會醫療，又怕回歸無效率及低可近性。我們應加入“醫療品質績效”：限制醫療人員最長工作時間,確認醫療人員作業時健康，確保民眾就醫安全等。為了防杜醫療商業化，我們應制定法令，規範醫療院所以“非營利為目的”的原則。
醫院的感染管制應有合理的經費人力
醫院評鑑與感控小組：醫院的感染管制小組應有院內決策者強大的支持、應有合理的經費、人力，並定期評鑑、演習。醫院評鑑應改變幾年乙次的大拜拜方式，改以電腦通報聯繫、即時核對、隨時訪查。
醫學教育著重人文及社會關懷：醫學生的招收應有面試，選擇有EQ、有抱負者入學。醫師培育過程應著重人文、社會責任及對弱勢者的服務。藉著媒體及大眾的重視及鼓勵，培養更多良醫及醫學研究者。
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