醫療品質的保證

後SARS時代的醫療座談會(13)

第七議題：醫療品質的保證

主持人 / 何橈通院長 ( 陽明大學醫學院院長 )︰

在「醫療品質的保證」這個單元裏，我們第一位邀請葉金川教授。葉教授過去在臺灣流行病學、公共衛生、全民健保等各領域都有傑出的成就；他在這一次SARS侵台期間，尤其有令人感動的表現。

引言人(一) / 葉金川院長 ( 慈濟大學公衛系教授、仁濟院院長 )︰

好的醫療機構人員保險不一定等於有效率的醫療制度

我們論述醫療品質，可以天馬行空，舉出很多非常理想化的指標。不過我願意站在比較務實的角度，只針對一些「可以測量」(measurable) 的指標來討論，目的是希望能夠真正達到改善 (improvement)的目標。

  個人專長在於醫療照護體系（health system）的建立，多年的經驗告訴我，好的醫療機構（provider），加上好的醫療人員（professional）、醫療保險（health insurance），不一定等於有效率的醫療制度，也不一定可以提供好的醫療服務（clinical services）。

醫療品質的諸多面向

醫療品質（dimension of quality），如果不在一定的醫療資源 (input) 的範圍來談，那麼所謂醫療品質就可以談得非常理想化，沒有止境。因此，通常我們所說的醫療品質，是指我們為健康所做的「投資」，是不是與得到的醫療服務「相當」。

臨床醫師比較在乎的是安全性 (safety)、有效性 (effectiveness) ；但是對制度擬定者來說，績效（performance） appropriateness、access、consumer participation會變得比較重要。

為什麼醫療制度擬定者和醫院，在想法上經常會有落差？他們的最高理想可能是一致的，但是因為大家背後的共同資源是有限的，在醫療結果（health outcome）、回應性（responsiveness）、財務負擔的公平性（fair financial contribution）等健康照護體系績效概念的考量下，因此難免會「公說公有理，婆說婆有理」。

我們空有音樂廳卻沒有好的演奏者

  一般我們都講健康目標（health outcome），因為必須把input考慮進去，因此績效（performance）和醫療品質是有差距的。如果照這樣的標準來比對，全世界法國是第一名，因為它在input及outcome的平衡做得最好。台灣不是OACD也不是WHO的成員，所以我們沒有被這些組織排名。不過，如果我們按它們擬定的標準自我評估，從financial，應該是40名，但因為input比較少，所以outcome會相對地排名提升 。因此，我們達到健康目標的排名大約會在第廿名。這是從世界各國健康政策執行面所做的比較。

不過，如果我們從國內自己的健康產業體系來看，input就顯得過多了。我們現在還在忙著蓋更多的建築，爭相購置昂貴的醫療儀器。相對的，我們對於醫療研究上所花的經費卻只佔2%，可以說幾乎不做研究。正如和信醫院黃達夫院長所說，我們空有音樂廳卻沒有好的演奏者。

公立體系的醫院全都商業化，去做生意

台灣醫療資源都花在哪裡呢？難做的、需要花長時間照顧的醫療服務，我們基本上是做的很少的；但是只要是機器做的、好做的，我們的量都是全世界名列前茅的，比如洗腎。我們花在給藥、做檢查這些地方的錢是很多的，我們花在療護照顧、緩和醫療上的錢卻非常少。

台灣為了維護公立體系醫院的生存，一年要花125億，台北市佔了40億。這些投資理論上應該花在公共衛生的推動、研究以及教學上。但是目前健保制度，又使得公立體系的醫院全都商業化，去做生意。因此，政府為了維護公立體系醫院所花下的經費，目前仍然是受到詛咒的。

  遵守醫療作業程序社會才能更健康

世界個國對於醫療品質的管控，都分別由不同的組織來負責。台灣醫療品質保證推動，則由醫政處、醫審會（健保）、  爭審會（健保）、  醫策會、醫院團體及醫師團體共同來監督。

台灣醫療品質保證之改進方向之探討包括：整體體系績效評估與改進

（一）全面性：體系、保險、醫療機構、專業人員、臨床作業之品質保證

（二）健保品質管理與機構品質管理的整合

（三）臨床作業規範（clinical guideline）與審查作業（review）

（四）醫療事故（Medical Adverse Events，MAEs）之通報與改進

（五）醫療失誤（Malpractice）處理之改革。

  最近我才知道，某技術學院竟然開設有所謂「如何破解健保的申報被駁回的方法」課程，我心裡想，如果我們能換一份心情，開設「如何遵守醫療作業程序」課程，我們的社會是不是比較健康呢？

引言人(二)  / 蔡素玲小姐 (醫院評鑑暨醫療品質策進會執行長)︰

一場SARS震掉幾位衛生體系的行政首長，也震掉了台灣民眾對醫療體系的信心，長期存在醫療體系中畸形發展的問題，一一浮現。

在這次防疫的過程，我們所看到的問題，大致可以歸類成幾個方向：各層級醫療機構之角色與功能模糊不清，民眾求醫無所適從、轉診制度未落實、公立醫院民營化之迷思等等。

全民防疫必須由社區醫療開始作起

自SARS疫情爆發以來，由於為新興疾病，對於疾病的認知有限，防護設備不足，加上和平封院後醫護人員一一病倒，使得基層醫師人人自危，紛紛拒收發燒病人，甚而貼出公告拒絕就醫或是休診以避風頭。民眾在求醫無門的情況下，紛至大醫院就醫，然而，即使是一般醫院也不敢收治病人，紛紛轉診至醫學中心，造成醫學中心急診處人滿為患，隔離病床不敷使用，而病人帶著未知的病毒四處求診，使得醫護人員在不知情的情況下提供醫療服務，院內感染之危險性增高，終至大醫院之急診處也一一被攻陷。

由這次防疫的經驗中，我們認為全民防疫必須由社區醫療開始作起，由診所、衛生所聯合為社區民眾審視其醫療需求，並視需要作適當的轉介，發揮家庭醫師的功能，建置家戶檔案，為民眾量身定作適合個別需求之健康維護及持續性醫療服務，並與社區醫院共同合作組成社區醫療網絡，為民眾提供一般醫療服務。醫學中心則扮演重症醫療及教學研究的角色，各司其職，為民眾提供完整的全人的醫療服務。醫療網二十年來將醫院分為醫學中心、區域醫院、地區醫院三級，然而如此之分類是否符合後SARS時代之民眾醫療需求，值得重新審視。至於公立醫院更是扮演著協助政府衛生防疫政策推動的要角，應重新思考公立醫院之角色與任務，並強化其體質，以發揮其公共衛生與推動衛生政策及提升社區民眾醫療品質之功能。

整體醫療人力品質的提升

有了健全的醫療衛生防疫體系作為基礎，接下來就是整體醫療人力品質的提升，包括推動全人醫療醫學訓練，藉此儲備全人醫療照護之醫師人力，建立醫院調度資深醫師照護SARS病人之機制，另一方面也可以改善我國過早過度細分之醫師培育制度；為了掌握院內感染及疫情之先機，政府及各醫院應投資培訓感染症專科醫師及疫調人員，並加強各類醫護人員之教育訓練，強化感染管制及提供有品質的醫療服務之概念，從人員素質的提升開始作起。

此外，在醫院內部管理的層面，這次的SARS的疫情，突顯出來很多問題都與指揮系統有關，如何能建立一套緊急應變時能有效運作的指揮系統，是個十分重要的課題；而如何能使病人安心在醫療機構所提供的場所中安全就醫，則應提供病人安全的就醫環境，建議可仿照飛航安全系統之模式，以”保密、無責、中立、可信、專業“等的精神，建構病人安全通報系統；為改善國內家屬陪病增加交叉感染的問題，應推動全責護理(Total Care)的概念，由醫院統籌管理看護工，提供家屬完整的護理服務，使家屬放心，並降低院內感染之風險；應建立醫院各項作業之標準作業流程，以確保各項流程及服務提供的品質，並應建立持續性的品質系統，以能隨環境之變遷仍能隨時保持彈性，配合修正作業方向以提升品質。

醫院評鑑標準亦應配合整體環境修正

從外部系統的品質監控作業方面，這段期間我們看到了醫院評鑑制度在提升醫療品質上扮演著重要角色，隨著整體環境的變遷，疾病型態的改變，以及民眾的期待，醫院評鑑標準亦應配合著調整修正，以因應實際的需求，除評鑑標準本身修正外，亦將由評鑑作業的執行面改革，包括建立良好的追蹤輔導機制、評鑑委員制度、以及評鑑的分組、實地評鑑的時間調整等等，以期使能有效持續的提升醫院外部監測之品質提升機制。

整體醫療品質的提升，亦應由民眾的教育開始著手，加強宣導民眾對於家庭醫師之正確概念，以家庭醫師作為社區醫療之最佳守門員，避免不必要的醫療浪費，也可使醫療體系各司其職，各層級的醫院發揮其該有的功能。

總之，醫療品質的提升，是每一個人的責任，從衛生醫療體系，到個別醫院的所有從業人員，甚至到社區的每一個民眾，都必須得到正確的資訊與提供適當的協助與服務，以發揮其最大功能，提升整體的醫療品質，確保民眾得到正確且適時適切的醫療服務。