議題：醫學教育

後SARS時代的醫療座談會(9)

第五議題：醫學教育

我不容許自己訓練出來的醫師在社會危急的時刻抽腿

主持人 / 陳定信院長 ( 台灣大學醫學院院長 )︰

SARS曝露了台灣醫界及社會各層面許多問題，也帶給我們很大的考驗，當然對於台灣的醫學教育也造成不小的啟示。做為台灣最古老的醫學院，台大醫學院在這一次SARS期間，也學習到不少。當時我們面臨的一個敏感且非常困難的問題是「在醫院裏的實習醫師要不要撤回？」

當時我們有接不完的電話，大多數的家長都會對我們說，台大醫院現在危如累卵，他們的小孩在台大醫院實習太危險了，希望學校放他們出來。經過我們的解釋，十位家長大約有六、七位會理解而同意他的孩子繼續在醫院裏或服務；有二、三位家長雖然聽得懂，但還是希望自己的孩子遠離危險。十位家長總有一位完全無法理解，並且會情緒化地對我們說：「難道你們要等到我的小孩死掉了，才檢討你們做的對不對嗎？」在大家情緒都繃得很緊的時侯，我們幾乎很難對家長說：「你的小孩選擇當醫師，本來就會有這種風險。」

不過我仍然會對那一位我怎麼說他都無法理解的家長坦誠表示，就我的教育理念，我不容許自己訓練出來的醫師，在這種社會危急的時刻抽腿。我告訴他們，當時我大可以宣布，台大醫院情況危急，所有的實習和住院醫師全部撤離醫院。這一宣布自然皆大歡喜。而我不這麼做的原因是如果此時此刻讓學生們退縮，以後又遇到社會對他們臨危授命時，他們就會找不到勇氣根源，再也前進不了了。

引言人(一)  / 宋瑞珍院長 ( 成功大學醫學院院長 )︰

SARS宛如一面放大鏡

SARS入侵台灣，宛如一面放大鏡，對台灣現行醫療防疫系統，做出一次最公正最嚴格的檢驗。政府在整個防疫過程中所曝露的缺失，諸如對傳染病的預防及宣導、正確資訊的建立、醫療防護物資的調配及供應、居家隔離政策的執行等，均未建立一套完整的標準作業模式，足以顯示政府平日對公共衛生體系的輕忽或未能加以重視。以致於在整個防煞過程中，造成許多醫謢人員及無辜的民眾喪失寶貴的生命，令人不勝唏噓及感慨。

隨著SARS疫情逐漸減緩，WHO宣佈台灣自危險旅遊地區名單中除名後，全國洋溢著一片歡欣的氣氛，但這並不代表SARS對我們的威脅已經完全解除，在樂觀中我們更應該小心謹慎的應對。

在面臨後SARS時代的來臨，除了應振興國內經濟發展外，更應藉此機會重新檢討台灣的醫學教育制度，是否符合教育的目標並跟得上時代的動脈。本次全民防煞大作戰中，雖然有温馨感人的故事，但亦有許多光怪陸離的社會亂象。

公衛主管無危機意識、醫護人員罔顧醫學倫理

其中最令人垢病者，竟然是主導醫療及公共衛生政策的主管機關，早期並無危機意識，大意輕忽傳染病的可怕及其可能造成的嚴重影響。從早期的「三零」迷思，到和平醫院的院內感染，以及後來疫情的全面擴散，即是因為主事者決策不當而造成的錯誤結果，繼而影響到全民的身心健康及安全，對國家社會、經濟、政治及外交造成無法彌補的傷害，是以為政或居高位者不得不慎乎。

其二是第一線的醫護人員竟然顧及自身安危，罔顧醫學倫理及道德，棄守工作崗位，置病人於不顧。從上述實例，足以顯示台灣醫學教育的失敗。在抗煞活動中，也讓大家更深切體認到公共衛生及預防醫學的重要性，任何一個防疫的缺口，都會影響到執行的成效，故無論是政府、醫護人員或民眾都不能小視自已的影響力。

在面對後SARS時代的來臨，謹以長期從事醫學教育工作者，茲簡述個人之淺見，提供大家參考：

建立典範、提昇學校醫學教育的品質

　醫學教育除應培養醫學生具備專業的知識和技術外，更應重視醫學倫理及人文教育。救人為醫師的天職，一位優秀的執業醫師應該具備悲天憫人的情操，視病猶親的態度，以專業知識和醫療技術來減輕病人的痛苦，並以病人獲得康復為已任。簡言之，醫師應該具備「愛心」、「關懷」及「責任心」等人格特質。學校教育的內容雖然重要，但教師的培育應不限於在專業的課程或只偏重於研究，應在日常生活中建立典範（role model） 以為學生的楷模或學習模仿的對象。

醫護人員再教育及建立社會形象

　醫護人員特別是醫師，因為工作性質比較特殊，早期在台灣社會建有良好的形象，現今因功利主義及價值觀的扭曲及改變，已逐漸喪失在人們心目中崇高的地位。追究其原因，除了一般民眾對醫師有較高的道德標準及期望外，醫療糾紛處置不當，造成民怨積恨是主要的原因。故如何秉持專業倫理，加強人際關係及溝通的能力，以及熟諳相關的醫療法律，是避免糾紛必須具備的基本知識和能力。隨著科技的發展，醫療設備及技術日新月異，醫護人員應養成終身學習的習慣，吸取最新知識並重視醫院的管理。除醫學會主辦之各種專科醫師繼續教育外，應舉辦醫學倫理講座或相關之研討會，以強化醫學倫理的觀念及永續之教育。

加強教育民眾的法治觀念

　加強教育民眾的法治觀念，遵守各項法律規定。社會醫療資源十分有限，屬於全體國民所共享，不可任意濫用或浪費。民眾應尊重醫師之專業素養和判斷，並落實家庭醫師及轉診制度，就醫過程中如不幸發生醫療糾紛，為減少雙方爭議，應透過法律途徑，釐清案情，由法界及醫事相關人員共同判定責任之歸屬。

健保制度應朝向多元化發展並鼓勵民間企業投資

　全民健保是屬於社會醫療保險的一種而非福利制度，應以重大疾病或傷殘等大病為保險對象，而不是感冒等日常小病。健保制度應朝向多元化發展並鼓勵民間企業投資。目前國內實施之健保制度，因為給付方式及額度等因素，不但影響醫學生未來執業科別的選擇，更影響醫院的營運，對國內醫療生態及環境造成衝擊。實施不同工不同酬制度，將有助改善現在外科及婦產科等醫師人力不足的問題。提高醫師診察費用及合理之給付，將有助醫療服務品質的提昇，否則基於現實客觀的環境或為符合健保各項給付之規定，主治醫師往住無法對患者做出最有利的診治，甚至難免淪為以件計酬的醫匠。

公權力的加強及伸張落實執行力

　SARS的防治及成效，行政重於醫療，政府公權力能否伸張，執行力是否能落實是成敗之關健，尤其醫療防禦網的建立，應由各部會充份協調及配合，始得事半而功倍。

　前事不忘後事之師，SARS為台灣社會帶來前所未有的傷害。殷鑑不遠，我們應記取慘痛的經驗及教訓。在此呼籲大家，平時即應重視宣導國人公共衛生的觀念，加強傳染病的預防工作，建立標準作業程序，防範於未然，始能將疫情傷害減至最小，這是醫學教育主管不容推諉的責任，也是醫療衛生主管機關應該努力達成的目標。

引言人(二)  / 賴其萬教授 ( 辜公亮基金會和信醫院醫學教育講座教授，神經學主治醫師)︰

台灣這幾年因為經濟成長帶來自我陶醉的幻象，尤其是健保獲得國人的肯定以及國際的推崇 (據「遠見」七月號報導The Economic Intelligence Unit 將台灣列為「全球健康排行榜」第二)，更使我們沾沾自喜，但SARS 卻暴露出醫學教育、醫療環境、以及社會大眾的種種問題。

在此就醫學生在學校的臨床前醫學教育、醫學生與醫生在教學醫院的臨床醫學教育以及社會大眾的醫學教育來探討台灣的醫學教育，至於影響到醫學教育的醫療政策、醫學院評鑑、醫院評鑑、健保政策等等，將在本座談會中的其他主題中再詳加討論。

一、            醫學生在學校的臨床前醫學教育：

這次SARS 所表現出來的，有些醫護人員倉皇落跑令人失望的表現，相信與醫療團隊未能樹立專業人員應有的正確價值觀有關。由於國內絕大部分的醫學院均為高中畢業後的七年制，醫學生年紀較輕，對選擇行醫的動機普遍不純熟，又未經大學四年「核心課程」的薰陶，因此這段「準備期」的人文教育對國內醫生的培育尤其重要。我們應注重行為科學、人文課程、溝通技巧、社會科學，以及經常討論醫學倫理有關的實際個案，並且透過邏輯辯證的訓練與廣泛閱讀的習慣以培養獨立思考的能力。這次SARS 暴露出媒體層出不窮的不實報導更使我們意識到高等教育應該重視訓練大學生明辨是非的能力。

過去預防醫學、公共衛生雖都列入醫學系必修課程，但並未受到應得的重視，經過這次 SARS 的洗禮，醫學教育應當重新規劃這方面的比重。

二、醫學生與醫生在教學醫院的臨床醫學教育：

國內醫學生在教學醫院見實習的態度比國外醫學生顯然較不積極介入，而醫院方面也每每將接受訓練的住院醫師當作「勞力」，藉此照顧眾多的住院病人，而相對地，由於服務量的加重，醫院並未能提供這些「學員」有師長指導的學習機會。在 SARS 的危機中，我們看到兩位殉職的醫生都是才當完兵開始住院醫師訓練沒多久的年輕醫生，當他們為SARS重症病人插管時，竟然沒有資深醫師從旁指導，而任其長時間暴露在高度危險的感染機會下，這不也正反映了教學醫院空有教學之名，但無教學之實嗎？

這次在SARS 肆虐的尖峰期，許多醫學生與家長們要求學校應該讓實習醫生離開醫院，有些教育界人士慨歎，「只要醫院充分防護，且只讓實習醫師處理非SARS病例，實習醫師就應該留在醫院，否則這一屆的醫師將被看成是『太平醫師』」。然而，台灣有些醫院這幾年來在企業經營的導向下，對醫院、醫護人員、病人的安全防範措是否在「節流」的政策下確實有落差，這也是值得商榷的地方。

過去醫院評鑑雖然重視感染科的存在，但對教學醫院的見實習醫學生以及住院醫師在感染方面的安全保護，卻未有明文規範。今後的評鑑在教學醫院方面，不只應當重視醫師的教職、著作、研究以及圖書館藏書的考核，更重要的將是如何落實教學的品質與學員的安全。

三、社會大眾的醫學教育：

在和平醫院封院，人心惶惶的當晚，電視緊接著陳總統的信心喊話，當時 SARS工作小組召集人陳建仁院士以及臺大醫院感染科主任張上淳醫師對大眾做了SARS 的解說，使民眾因瞭解而安心不少。後來正式成立了行政院SARS防疫及紓困委員會以後，召集人李明亮前署長每天晚上向電視觀眾報告疫情，成功地緩解了民間的不安，而後全國人民每天量體溫的活動更成功地提高了全民對SARS的警覺心，這些都證明了大眾醫學教育的重要性。相信今後持續加強對全民的醫學教育可以提高民智，減少醫療資源的浪費、江湖騙術的橫行、以及醫療糾紛的不合理事件。

最後，透過良好的大眾教育，也可以幫忙社會大眾瞭解醫療團隊的工作特質，而不會以為這只是一條高收入低風險的安逸之途。當社會大眾能夠瞭解選擇醫療生涯需要付出的代價，這也將有助於篩選真正適合學醫的人才。